Éclairage
Dans les médias et sur les réseaux sociaux, les critiques ont rapidement dénoncé les précédentes mesures d’économie réalisées par le gouvernement fédéral Michel 1er. Mais qu’en est-il exactement ? Afin de répondre à ces accusations, nous avons décidé de faire le point sur le fonctionnement général du financement des soins de santé, notamment des hôpitaux et de démêler le vrai du faux de ce que le gouvernement fédéral Michel 1er a fait… et n’a pas fait.
Par Julien Liégeois, rédacteur en chef et Pierre-Antoine Meurisse, journaliste Piccolo
Il est d’abord important de savoir d’où provient le financement de la sécurité sociale. Il est assuré par 3 sources principales : l’État (subsides publiques), les cotisations patronales et les cotisations des travailleurs (c’est-à-dire les cotisations des salariés, indépendants et fonctionnaires). D’autres sources secondaires, plus spécifiques aux organismes assureurs, existent également à savoir, par exemple : les assurances hospitalisation, des véhicules automoteurs, etc.
Ensuite, 3 mécanismes distincts sous-tendent le financement des soins de santé à savoir le “compte courant”, le “douzième budgétaire” et la “gestion globale”.
Le “compte courant” est simplement la comparaison entre les dépenses estimées et les dépenses réelles.
Vient ensuite le “douzième budgétaire”. Tu as déjà peut-être entendu parler de ce terme. C’est une procédure permettant à un gouvernement n’ayant pas de majorité parlementaire de continuer à prendre des décisions financières pour certains secteurs. Cette procédure était d’ailleurs d’application pour le gouvernement minoritaire Wilmès I avant qu’il ne trouve une majorité de sièges en gagnant la confiance du Parlement.
Enfin, la “gestion globale” est, elle, constituée des cotisations citées ci-avant. Elle consiste en une perception des contributions financières et une attribution de celles-ci pour le financement du système de soins de santé. Ce sont d’ailleurs l’Office National de Sécurité Sociale (ONSS) et l’Institut National d’Assurances Sociales pour Travailleurs Indépendants (INASTI) qui répartissent ces cotisations perçues entre les 7 branches de la sécurité sociale et les institutions qui y sont liées (comme représenté ci-dessous).
Après avoir compris d’où provenait le financement des soins de santé et les outils utilisés pour le gérer, il est à présent question de la constitution du budget. Tout d’abord, celui-ci est annuel et consiste en une projection de financement pour l’année suivante. Le budget, avec les recettes produites, doit tenir compte des dépenses qui sont prévues afin d’assurer leur financement.
Mais concrètement, qui élabore ce budget ? Le gouvernement seul ? C’est en fait plus complexe que cela. Il y a deux parties à considérer : le secteur des soins de santé et le secteur des indemnités.
Pour le budget du secteur des soins de santé, il s’agit du Conseil général de l’INAMI. Parmi ses missions, il doit déterminer les orientations de politique générales en matière de soins de santé. Ce Conseil, devant lui-même tenir compte d’autres sous-commissions, est constitué de plusieurs représentants : des employeurs, des travailleurs salariés, des indépendants, des organismes assureurs et du gouvernement. De plus, le commissaire du gouvernement donne lui aussi son avis en matière de budget. Quant au ministre de tutelle, il doit approuver ou non le budget final.
Pour les finances du secteur des indemnités, il s’agit de plusieurs comités de gestion qui jouent un rôle important (liste cfr. illustration ci-dessous).
Source: https://www.inami.fgov.be/fr/inami/organes/Pages/soins-sante-organes.aspx
Aussi, dans l’élaboration du budget, il est nécessaire de tenir compte de la norme de croissance théorique. Par exemple, s’il est estimé que les dépenses escomptées pour l’année 2021 seront plus importantes que celles de l’année 2020, le budget doit augmenter. Pour ce faire, il est possible d’utiliser cette norme de croissance spécifique qui est fixée par le gouvernement.
Il s’agit en fait d’une marge financière d’augmentation du budget pour ce secteur, en plus de l’indexation. Elle est à établir en fonction des prévisions sur les futures dépenses en soins de santé. C’est au gouvernement que revient la décision d’établir cette norme. Il s’agit donc d’un choix politique. Une fois qu’elle est délimitée, le financement des soins de santé pourra croître chaque année sur base de cette dernière. Il est également important de retenir que cette norme, vu qu’elle anticipe les futures dépenses, est théorique. Il est donc possible qu’en fonction des besoins sur le terrain, elle ne s’applique pas entièrement et que les dépenses soient moindres qu’initialement prévu. C’est d’ailleurs par le taux de croissance nominal que les dépenses sont évaluées une fois qu’elles sont appliquées.
Tout d’abord, il faut savoir que la Belgique comporte trois types d’hôpitaux généraux. Il y a les hôpitaux classiques qui représentent 77% du paysage hospitalier général belge. Ceux-ci accueillent les patients 24h/24 pour une aide médicale spécialisée et offrent des traitements de chirurgie et de médecine interne, complétés par d’autres disciplines telles que la gériatrie, la maternité et la pédiatrie. Ensuite, il y a les hôpitaux universitaires qui possèdent quant à eux les mêmes services que les hôpitaux classiques, mais se voient également attribuer les missions de formation des professionnels de santé, de recherche et de développement scientifique. Ils sont reliés à une université disposant d’une faculté de médecine proposant un cursus complet. Ils ne représentent que 7% du paysage hospitalier général belge. Celui-ci est complété par les hôpitaux à caractère universitaire qui sont des hôpitaux généraux contenant un certain nombre de lits universitaires dépendant d’une université.
En ce qui concerne les principales sources de financement des hôpitaux généraux en Belgique, on retrouve le Budget des Moyens Financiers, les forfaits INAMI, les honoraires des dentistes, des médecins et de certaines catégories du personnel soignant et paramédical, les produits pharmaceutiques, la quote-part patient et enfin, les suppléments de chambres.
Le Budget des Moyens Financiers provient de la répartition individuelle du budget global hospitalier entre tous les hôpitaux du pays. Chaque hôpital reçoit donc de ce budget globalisé des subsides lui permettant de fonctionner. Il couvre 3 éléments: les coûts d’infrastructure et de matériel, les coûts de fonctionnement et les coûts de régularisation des budgets précédemment alloués aux moyens financiers.
D’ailleurs, comme nous pouvons le constater avec le tableau ci-dessous, le BMF évolue globalement au fil des années.
Evolution du BMF suivant les régions entre 2010 et 2019
Source: health belgium
Ainsi, les hôpitaux peuvent compter sur leur chiffre d’affaires ainsi que sur le Budget des Moyens Financiers pour financer leurs activités.
En 2020, le secteur hospitalier général belge représente un peu plus de 18 milliards d’euros en terme de chiffre d’affaires global. L’illustration ci-dessous indique les différents pourcentages de chiffre d’affaires en fonction des secteurs.
Répartition du chiffre d’affaires
Source: SPF Santé publique, sécurité de la chaîne alimentaire et environnement
Pour les hôpitaux généraux, le financement tient également compte de l’activité liée aux patients. Une activité dite “justifiée” est déterminée, hôpital par hôpital.
Chaque hôpital voit ainsi son activité définie en fonction du nombre et du type d’admissions pour une année de référence. Chaque admission se voit octroyer une durée de séjour justifiée en fonction de sa pathologie. Le total du nombre de journées justifiées de l’hôpital est divisé par un taux d’occupation normatif multiplié par 365 pour obtenir un nombre de lits justifiés de l’hôpital.
Avec ses 60 hôpitaux, la Wallonie dispose de 20.792 lits hospitaliers, soit 5,7 lits pour 1000 habitants. La région de Bruxelles-Capitale compte quant à elle 11 sites hospitaliers et le plus grand nombre de lits en fonction du nombre d’habitants (6,74 lits pour 1000 habitants).
Selon l’OCDE, la Belgique comptait 5,6 lits d’hôpitaux pour 1000 habitants en 2018 et apparaissait à la 9e place d’un classement européen emmené par l’Allemagne (8,0 lits pour 1000 habitants) et l’Autriche (7,4).
Retenons que le système des soins de santé belge se démarque à plusieurs reprises dans les classements internationaux. En effet, les dépenses en soins de santé représentent 10,4% du PIB en 2018, ce qui la met en 9ème place des pays de l’OCDE, comme déjà cité, et en 5ème place des pays de l’UE[1]. Si l’on regarde les dépenses en soins de santé par habitant, la Belgique est en 13ème place des pays de l’OCDE.
Il est donc difficile, au regard de ces données, d’accuser le gouvernement fédéral de Charles Michel de sous-financement du système des soins de santé. En effet, plusieurs indices indiquent le contraire tels que la norme de croissance théorique et le taux de croissance nominal. Voici pourquoi.
[1] Hors Roumanie et Chypre
Ce que nous entendons et voyons actuellement sur les réseaux sociaux et dans les médias est l’accusation selon laquelle l’ancien gouvernement fédéral Michel 1er aurait sous-financé les soins de santé durant cette législature. Dans la ligne de mire de ces attaques se retrouvent les mesures d’économie réalisées par le gouvernement précédent. D’ailleurs, certains commentateurs (dont certaines personnalités politiques) vont même jusqu’à affirmer que si ces mesures d’économie n’avaient pas été réalisées, le système de soins de santé aurait pu mieux faire face à cette crise sanitaire.
Mais qu’en est-il exactement de ces accusations ? La plupart sont infondées car elles résultent d’une méconnaissance voire d’une incompréhension des décisions du gouvernement fédéral précédent.
Commençons par l’accusation de sous-financement des soins de santé. Comme nous l’avons expliqué plus haut, c’est la norme de croissance théorique, fixée par l’exécutif, qui détermine le taux de croissance nominal du financement des soins de santé durant une législature. Il est avéré que cette norme de croissance théorique fut diminuée par le gouvernement de Charles Michel en passant à 1.5%. En effet, sous le gouvernement Di Rupo, la norme fixée variait entre 2% et 3%. La raison qui explique ce rabaissement est la suivante : les normes de croissance des précédentes législatures étaient devenues trop peu représentatives des véritables dépenses qui étaient donc bien inférieures à ce qui était théoriquement anticipé. Le gouvernement Michel a donc souhaité être plus transparent en adaptant la norme à la réalité des dépenses et aux évolutions de celles-ci. D’ailleurs, comme le montre le tableau suivant, le taux de croissance nominal sous Di Rupo, c’est-à-dire les dépenses réelles, ne correspondait pas exactement à la norme de croissance théorique, cette dernière n’atteignant pas les 3%.
Source: le Bureau fédéral du Plan.
Pourtant, certains prétendent qu’avec une norme de croissance plus petite, le financement général fut revu à la baisse. C’est faux. Comme le montre ce tableau ci-dessus, les dépenses en soins de santé n’ont fait qu’augmenter, c’est-à-dire de plus de 23 milliards en 2015 jusqu’à plus de 25 milliards en 2018. D’ailleurs, en plus des montants dépensés de 2014 à 2018, d’autres budgets supplémentaires ont été alloués : 8.5 millions d’€ pour le remboursement de séances chez le diététicien pour les enfants atteints d’obésité et le développement des équipes mobiles en santé mentale. Ou encore 22,5 millions € pour le remboursement de l’aide psychologique de première ligne et 35 millions pour la réforme de l’aide médicale urgente.
Certes, si le taux de croissance fut conservé à 3% lors de la législature précédente, les dépenses auraient pu être encore plus importantes. Mais, comme nous l’avons vu sous le gouvernement Di Rupo, ce taux ne correspond pas automatiquement à la réalité des dépenses. Il est donc trompeur de se référer uniquement au taux de croissance théorique pour accuser le gouvernement Michel de sous-financement car il ne témoigne pas nécessairement des dépenses réelles en soins de santé.
Il est également avéré que des économies ont été réalisées sous la législature précédente pour un montant de 902 millions €. À titre indicatif et par mesure de transparence, nous citerons les plus importantes. Il s’agit donc:
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- des économies au travers du Pacte d’Avenir conclu en 2015 avec l’industrie pharmaceutique ;
- des économies qui résultent d’une accélération de l’importante réforme du paysage hospitalier ;
- le renforcement de la promotion du recours au générique ;
- le saut d’index partiel pour les prestataires de soins en 2017.
Concernant les hôpitaux, le gouvernement Michel 1er avait pour objectif[1], via la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique Maggie de Block, de réformer le paysage hospitalier belge afin de le faire évoluer vers une organisation en réseaux. Pour faire simple, l’idée est de créer un réseau au sein duquel viendraient s’insérer plusieurs hôpitaux afin de partager entre eux des technologies médicales coûteuses nécessaires aux traitements de maladies chroniques. Avec cette nouvelle organisation, la technologie coûteuse pourrait être utilisée par plusieurs hôpitaux de réseau. Il ne serait donc plus nécessaire pour chaque hôpital de posséder tous les appareils nécessaires. D’un point de vue comptable, cette structure en réseau représente aussi des économies dans les dépenses.
D’ailleurs, cette logique de réseau s’est révélée cruciale dans la lutte contre le Covid-19. Durant la crise sanitaire, des hôpitaux ont transféré des malades Covid-19 à d’autres hôpitaux car leurs unités de soin intensif étaient débordées. Ainsi, comme l’indique Sudpresse dans son journal du 2 avril 2020, deux patients de l’hôpital Ambroise Paré à Mons ont été transférés à l’hôpital du Mont-Godinne à Namur car les soins intensifs de ce dernier n’étaient pas saturés.
Quant au Budget Moyens Financiers, comme nous l’avons expliqué plus haut, celui-ci est en augmentation globale depuis 2010. La critique selon laquelle le budget des hôpitaux est en diminution est donc infondée.
Vu la vitesse à laquelle la désinformation circule sur les réseaux sociaux et dans les médias, il nous semblait important de faire le point sur le vrai du faux du financement des soins de santé et de la responsabilité de la législature précédente quant à la crise sanitaire actuelle. Une fois cette situation de crise terminée, certains acteurs politiques n’hésiteront pas à faire feu de tout bois pour augmenter leur cote de popularité, quitte à faire porter le blâme sur plusieurs boucs émissaires: le MR et ses anciens partenaires de coalition, le libéralisme ou encore la globalisation du marché capitaliste.
Notre constat est donc clair: le gouvernement fédéral de Charles Michel n’a pas sous-financé notre système de soins de santé ni les hôpitaux. Certes, des économies ont bel et bien été réalisées dans différents secteurs. D’ailleurs nous pouvons nous demander si, sans les 902 millions d’€ en moins, l’impact sur la gestion de la crise actuelle aurait été différent. C’est possible car nous aurions peut-être pu avoir à notre disposition une plus grande réserve de masques. Cependant cela n’aurait quand-même pas empêcher la gestion déplorable des stocks de masques ainsi que des respirateurs et de l’absence de testings de masse rapidement prêts à l’emploi.
Quoiqu’il en soit, nous espérons que cet éclairage vous aura donné les outils nécessaires pour comprendre le financement général des soins de santé et aiguiser votre esprit critique pour les futurs débats!
[1] https://www.health.belgium.be/fr/sante/organisation-des-soins-de-sante/hopitaux/financement-des-hopitaux/reforme-du-paysage
https://www.inami.fgov.be/fr/themes/financement/Pages/default.aspx
https://www.inami.fgov.be/fr/inami/organes/Pages/soins-sante-organes.aspx
https://www.inami.fgov.be/fr/inami/organes/Pages/indemnites-organes-consultatifs.aspx
https://healthpowerhouse.com/publications/#200118
https://www.belgiqueenbonnesante.be/fr/
https://www.health.belgium.be/fr/sante/organisation-des-soins-de-sante/hopitaux/chiffres-et-rapports
https://www.belgium.be/fr/sante/soins_de_sante/services_medicaux/hopitaux
Données phares dans les soins de santé, rapport du SPF Santé publique, sécurité de la chaîne alimentaire et environnement, édition 2019. https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/donnees_phares_soins_de_sante_hg_v07.pdf
